miércoles, 13 de octubre de 2010

Caso clínico para diagnóstico diferencial.

PACIENTE: niña de 12 años sin antecedentes de interés, excepto asma polínico que evoluciona bien.

PROCESO ACTUAL: Una semana antes ha tenido un cuadro febril inespecífico que ha durado 2-3 días durante los cuales solamente se quejaba de cefalea y dolor abdominal y tuvo un par de vómitos aislados. Tomó solamente paracetamol. Dos días antes de consultar amaneció con edema palpebral, blando, no doloroso, de color normal, sin prurito ni signos de picadura. No tiene edemas en otras localizaciones y no se modifica a lo largo del día. Orina en cantidad y frecuencia normales, sin molestias asociadas, aunque dice que tiene un poco de dolor en región lumbar.

EXPLORACIÓN: Buen aspecto. Tranquila, atenta y colaboradora. Piel de color normal. Edema evidente que afecta a los párpados superiores y el puente nasal, no doloroso, no deja fóvea, no cambios de coloración. Poliadenopatías SAM de tamaño 1 cm no dolorosas. Resto de exploración por aparatos normal. Puño percusión lumbar negativa.

Aporta muestra de orina. pH= 7, densidad 1.030, nitritos (-), glucosa (-), proteínas (-), cetonuria (-), bilirrubina (+), sangre (-), leucocitos (-).

Como viene recomendada y acompañada por una colega y la niña hace un par de preguntas, voy haciendo verbalmente el diagnóstico diferencial. Finalmente me decido por solicitar una sola prueba y al día siguiente, gracias a la Web-lab tenemos la confirmación de mi sospecha.

¿Cuál creéis que es el diagnóstico?

Por favor, exponed vuestro razonamiento

6 comentarios:

  1. Abro el fuego con dos posibilidades y que otros lectores vayan enmendándome:
    1.-¿Angioedema?
    2.-¿Nefropatía IgA?

    En cualquier caso, una excelente entrada para poner a trabajar las neuronas.
    Un abrazo.

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  3. Hola.Pues yo había pensado en causa infecciosa por aquello de episodio de fiebre y vómito y, más concretamente, en un virus hepatotropo por la bilirrubina en orina. Y como tiene adenopatías pues en un VEB o un CMV. Del edema palpebral, ni idea y no he encuentrado nada en la red. Me intriga.

    La verdad es que no le pediría una cosa sola: hemograma, transaminasas y serología de dichos virus y del VHA si hay algún antecedente epidemiológico.

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  4. Estos son los resultados de la analítica (lo he considerado prueba única ya que casi de forma rutinaria se realiza hemograma y bioquímica basal).

    BIOQUIMICA: Glucosa 98, urea 14, creatinina 0,56, proteínas totales 7,1, GOT 385, GPT 503, GGT 220, fosfatasa alcalina 347, bilirrubina total 1,18, colesterol total 15, triglicéridos 173.

    HEMOGRAMA: Hematíes 4.800.000, hemoglobina 127, hematocrito 0,40, leucocitos totales 16.070, neutrófilos 2,14 (13,3%), linfocitos 11,45 (71,2%), monocitos 0,61 (3,8%), eosinófilos 0,08 (0,5%), basófilos 0,24 (1,58%), células LUC 1,58 (9,8%), plaquetas 221.000.

    FROTIS: Se observan numerosos linfocitos activados con morfología compatible con síndrome mononucleósico.

    No solicité serología pues esta prueba se positiviza a partir de la 3ª semana, por tanto el resultado habría sido probablemente negativo. (Recordemos: si una prueba no está indicada, está contraindicada).


    Hechos que llaman la atención:
    - Que es un cuadro poco florido mientras que los cambios analíticos son importantes.
    - La escasez de signos patognomónicos.

    En niños pequeños muchas veces la mononucleosis infecciosa puede pasar desapercibida y detectarse por casualidad al realizar analítica (“este niño está últimamente muy cansado y come poco, no vaya a ser que tenga un poquito de anemia”) y en general las manifestaciones son más “típicas” a mayor edad. Sin embargo las enfermedades tienen diversos grados. Es fácil hacer un buen diagnóstico cuando el proceso se nos muestra “con tós sus avíos”. En cambio, cuando son cuadros paucintomáticos… hay que acordarse de la “letra pequeña”.

    El razonamiento de Julia fue muy bueno: pensar en cuadro infeccioso por la fiebre de los primeros días y en agente hepatotropo por la presencia de bilirrubina en orina. La hepatitis A tiene baja prevalencia en nuestro medio, aunque lo debería haber barajado en caso de tratarse de población de riesgo (haber viajado a norte de África, residir en chabolas…) o si hubiera habido ictericia, coluria, acolia o hepatomegalia.

    Esta paciente no tenia ganglios muy grandes (eran menores de 1 cm), ni tenía odinofagia, ni sus amígdalas estaban inflamadas, ni con placas o membranas grisáceas (entonces el caso no hubiera sido tan “misterioso”). Tampoco estaba aumentado de tamaño el bazo. El edema palpebral viene descrito como signo clínico en el Nelson Textbook of Pediatrics (17ª ed.), pero no explica la causa.

    Habrá que realizar una analítica de control dentro de 3-4 semanas pues la afectación hepática parece importante y entonces sí haremos serología de virus hepatotropos, pues también podría darse el caso de que hubiera tenido 2 virasis simultáneas o consecutivas.

    Saludos, especialmente a quienes "se han mojado"

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  5. ¡Se me olvidaba! Al principio también barajé la posibilidad de una celulitis preseptal, por lo del edema periobitario, pero no había cambios de color y el estado general era muy bueno para un proceso que es potencialmente muy serio.

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  6. Hola Ana: Estupendo el caso. Tengo una pregunta: ¿Sospechas mononucleosis y te aparecen las transaminasas elevadas o al revés... inductivo o deductivo?
    Un saludo.

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